Private Zahnzusatzversicherung – kein Versicherungsschutz, wenn zahnmedizinisch notwendige Heilbehandlung schon vor Vertragsbeginn begonnen hat

(Kiel) Immer wieder schließen Patienten eine private Zahnzusatzversicherung ab, nachdem bei einem Zahnarztbesuch die Behandlungsbedürftigkeit ihres Gebisses festgestellt worden ist.

Das, so der Hamburger Rechtsanwalt Matthias W. Kroll, LL.M., Leiter des Fachausschusses „Finanzdienstleistungs- und Versicherungsrecht“ der DASV Deutschen Anwalt- und Steuerberatervereinigung für die mittelständische Wirtschaft e.V. mit Sitz in Kiel, unter Hinweis auf die Mitteilung des Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe vom 2.07.2013 zu seinen Urteilen vom 7. Mai 2013 – 12 U 153/12 – und vom 27. Juni 2013 – 12 U 127/12 – kann später zu Schwierigkeiten mit dem Versicherer führen.

n beiden verlangten die Kläger von ihrer Zusatzkrankenversicherung Leistungen für die Versorgung mit Implantaten.

Im ersten Fall hatte der Kläger im April 2009 seine Zahnärztin aufgesucht. Diese behandelte ihn nicht nur wegen eines akuten Eiterherdes im Oberkiefer, sondern überwies ihn Anfang Mai 2009 noch in eine oralchirurgische Praxis zur Anfertigung eines Orthopantomogramms und beriet ihn über Zahnersatz und Implantate. Zu diesem Zeitpunkt waren keine der vorhandenen Zähne mehr erhaltungsfähig. Danach schloss der Kläger mit der Beklagten die Zusatzversicherung ab mit Vertragsbeginn Juli 2009 bei einer Wartezeit von 8 Monaten. Im Frühjahr 2010 informierte die Zahnärztin den Kläger über die verschiedenen Möglichkeiten einer Prothesenversorgung und stellte eine medizinische Indikation für eine Implantatversorgung fest. Implantate wurden eingesetzt. Insgesamt sind Kosten in Höhe von über 25.000 Euro entstanden, die der Kläger entsprechend dem Versicherungsvertrag zur Hälfte ersetzt haben möchte.

Der Senat hat das zusprechende Urteil des Landgerichts Mosbach aufgehoben und die Klage abgewiesen, so Kroll.

Der Versicherungsschutz beginnt nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages und vor Ablauf der Wartezeit. Damit haftet die Versicherung nicht für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes und damit hier vor März 2010 eingetreten sind. Der Versicherungsfall war hier jedoch bereits früher eingetreten. Versicherungsfall ist die „medizinisch notwenige Heilbehandlung“. Für den „Beginn der Heilbehandlung“ ist der richtige Bezugspunkt nicht der konkrete Auftrag des Patienten an den Arzt, sondern die behandlungsbedürftige Krankheit selbst. Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Die Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit, also schon mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige oder richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wird. Zur Heilbehandlung gehört auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplans. Der Versicherungsfall endet erst dann, wenn nach objektiv medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht.

Hier ist der Versicherungsfall schon vor Eintritt des Versicherungsschutzes eingetreten. Mit der Entfernung des eitrigen Abszesses war die begonnene Heilbehandlung nicht abgeschlossen. Schon im Mai 2009 bestand ein paradontal zerstörtes Gebiss und die Entfernung aller verbliebenen Zähne war notwendig. Bereits bei der Entfernung des Abszesses lag über die akute Schmerzbehandlung hinaus ein akuter Behandlungsbedarf vor, der auch der behandelnden Ärztin nicht entgangen sein dürfte. Nach den Feststellungen des Sachverständigen, den sich auch der Senat angeschlossen hat, ist aus medizinischer Sicht die Eiterabszessbehandlung als chronisches Mitsymptom der schlechten Gebissstruktur zu werten und ist die Behandlung des krankhaften Gebisszustandes mit der Entfernung des Eiters nicht abgeschlossen, sondern nur unterbrochen gewesen. Die folgenden zahnärztlichen Behandlungen zur Implantatversorgung stellten sich damit als notwendige Fortsetzung der Behandlung des bereits im Mai 2009 behandlungsbedürftigen Gebisses dar.

Im zweiten Fall suchte der Kläger Mitte August 2008 seinen Zahnarzt auf, der eine Röntgenaufnahme anfertigte und im Anschluss auch eine PA-Behandlung durchführte. Bei den Untersuchungen wurde auch festgestellt, dass im Bereich anderer Zähne (15 bis 17) ein nicht idealer Gebisszustand mit teilinsuffizienter Brücken- bzw. Kronensituation vorhanden war. Der Kläger war diesbezüglich jedoch beschwerdefrei. Für die Neuanfertigung von Zahnersatz lag nach Auffassung des Zahnarztes kein akuter Behandlungsbedarf vor. Mit Wirkung zum November 2008 schloss der Kläger die Zahnzusatzversicherung ab. 2011 wurden dann beim Kläger Implantate an den Zähnen 15 bis 17 eingesetzt. Dafür wurden ihm rund 7.000 Euro in Rechnung gestellt, von denen er entsprechend seinem Versicherungsvertrag 80 % geltend macht.

Das Landgericht Karlsruhe hatte die Klage abgewiesen, da der Versicherungsfall schon vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sei, schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abziele, gehörten zur Heilbehandlung.

Die dagegen gerichtete Berufung des Klägers hat Erfolg, so Kroll. Der Senat hat das landgerichtliche Urteil aufgehoben und den Versicherer zur Zahlung verurteilt.

Mit der Untersuchung der Zähne 15 bis 17 war die damalige Heilbehandlung insoweit beendet. Die spätere Implantatversorgung stellte einen neuen Versicherungsfall dar. Der gerichtliche Sachverständige hat für August 2008 festgestellt, dass es ärztlicherseits gut vertretbar gewesen sei, von einer Behandlung abzusehen. Ebenso vertretbar sei es gewesen, der vorgefundenen Situation schon 2008 paradontologisch, chirurgisch und prothetisch zu begegnen.

Die Frage der Behandlungsbedürftigkeit bemisst sich nach objektiven Kriterien, wobei ein Entscheidungsspielraum für den Arzt eröffnet ist. Die Entscheidung, die Implantatbehandlung im August 2008 nicht durchzuführen, war medizinisch gut vertretbar. Ist der Verzicht auf eine ärztliche Heilbehandlung aus medizinischer Sicht eine gut vertretbare Alternative, so ist die mit der Untersuchung begonnene Heilbehandlung auch wieder abgeschlossen. Der Kläger hat wegen der Situation an den Zähnen 15 bis 17 seinen Zahnarzt erst wieder aufgesucht, als im Jahre 2010 eine schmerzhafte Zyste zu Tage getreten war. Dies gab dann den Anlass für die Implantatbehandlung. Diese ist damit erst nach Abschluss des Versicherungsvertrags und nach Ablauf der Wartezeit im Sinne einer Heilbehandlung notwendig geworden.

Kroll riet, dies zu beachten und in allen Zweifelsfragen Rechtsrat einzuholen, wobei er dazu u. a. auch auf die entsprechend spezialisierten Anwälte und Anwältinnen in der DASV Deutsche Anwalts- und Steuerberatervereinigung für die mittelständische Wirtschaft e. V. – www.mittelstands-anwaelte.de – verwies.

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Matthias W. Kroll, LL.M.
Rechtsanwalt/Master of Insurance Law
Fachanwalt für Arbeitsrecht/Fachanwalt für Versicherungsrecht
Leiter des Fachausschusses XIV „Finanzdienstleistungs- und Versicherungsrecht“
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