Unzulässigkeit der Kombination eines absoluten jährlichen Selbstbehalts sowie eines behandlungsbezogenen Selbstbehalts bei Wechsel des Tarifs innerhalb eines bestehenden Krankenversicherungsvertrages

(Kiel) Der u. a. für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat soeben über die Wirksamkeit eines vereinbarten Selbstbehalts beim Wechsel des Tarifs in einem Krankenversicherungsvertrag entschieden.

Darauf verweist der Hamburger Rechtsanwalt Matthias W. Kroll, LL.M., Leiter des Fachausschusses „Finanzdienstleistungs- und Versicherungsrecht“ der DASV Deutschen Anwalt- und Steuerberatervereinigung für die mittelständische Wirtschaft e.V. mit Sitz in Kiel, unter Hinweis auf die Mitteilung des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 12.09.2012 zu seinem Urteil vom selben Tage, Az. IV ZR 28/12.

Der klagende Versicherungsnehmer unterhielt beim beklagten Versicherer einen privaten Krankenversicherungsvertrag, der u.a. für ambulante Leistungen einen jährlichen Selbstbehalt von 2.300 € vorsah. Der monatliche Gesamtbeitrag in diesem sog. „Herkunftstarif“ lag zuletzt bei 349,51 €. Der Kläger beantragte 2009 einen Wechsel in den Tarif „ECONOMY“ der Beklagten, den sog. „Zieltarif“, der einen monatlichen Gesamtbeitrag von 163,92 € und verschiedene behandlungsbezogene Selbstbehalte von je 10 € pro Behandlungstag und Behandler, Arznei- und Verbandmittel bzw. sonstiger Leistungsinanspruchnahme vorsah. Anlässlich des Tarifwechsels unterzeichnete der Kläger unter dem Vorbehalt der Rechtmäßigkeit eine ihm von der Beklagten vorgelegte „Erklärung zum Umtarifierungsantrag“, die im Kern die Fortgeltung der absoluten Selbstbeteiligung von 2.300 € auch im Zieltarif vorsieht. Das Amtsgericht hat der Klage, mit der der Kläger die Feststellung begehrt, dass der auch im Zieltarif vereinbarte absolute jährliche Selbstbehalt unwirksam ist, stattgegeben. Das Berufungsgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Revision des Klägers hat der Bundesgerichtshof das amtsgerichtliche Urteil wiederhergestellt, so Kroll.

Der Bundesgerichtshof hat die uneingeschränkte Vereinbarung der Fortgeltung der absoluten jährlichen Selbstbeteiligung von 2.300 € im Zieltarif neben dem vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbehalt für unwirksam erachtet. Macht der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung von seinem Recht Gebrauch, innerhalb eines bestehenden Versicherungsverhältnisses in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln, so kann der Versicherer, soweit die Leistung in dem Zieltarif höher oder umfassender ist als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG). Auch der Wegfall eines absoluten Selbstbehalts im Zieltarif kann eine derartige Mehrleistung darstellen, für die der Versicherer grundsätzlich einen Leistungsausschluss verlangen kann. Einen Leistungsausschluss in Gestalt einer erneuten Vereinbarung des absoluten Selbstbehalts kann der Versicherer aber nur beanspruchen, soweit die Summe der im Zieltarif vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbeteiligungen pro Kalenderjahr den absoluten Selbstbehalt von hier 2.300 € nicht ausschöpft. Eine derartige Begrenzung enthielt die vom Kläger unterzeichnete „Erklärung zum Umtarifierungsantrag“ nicht. Ein kumulativer Ansatz sowohl des absoluten als auch des behandlungsbezogenen Selbstbehalts, der zu einer Schlechterstellung des Klägers gegenüber anderen Versicherungsnehmern sowohl im Herkunfts- als auch im Zieltarif führt, ist demgegenüber unzulässig.

Kroll riet, dies zu beachten und in allen Zweifelsfragen Rechtsrat einzuholen, wobei er dazu u. a. auch auf die entsprechend spezialisierten Anwälte und Anwältinnen in der DASV Deutsche Anwalts- und Steuerberatervereinigung für die mittelständische Wirtschaft e. V. – www.mittelstands-anwaelte.de – verwies.

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Matthias W. Kroll, LL.M.
Rechtsanwalt/Master of Insurance Law
Fachanwalt für Arbeitsrecht/Fachanwalt für Versicherungsrecht
Leiter des Fachausschusses XIV „Finanzdienstleistungs- und Versicherungsrecht“
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